Οδοντιατρικός ασθενής µε στεφανιαία νόσο

Εισαγωγή

Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) είναι το κυριότερο σύγχρονο πρόβλημα υγείας στον κόσμο. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας την κατατάσσει ως πρώτη αιτία θνησιμότητας, προκαλώντας το 16% των θανάτων παγκοσμίως. Πρόκειται για μία παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ανισορροπία μεταξύ της ζήτησης και της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο, λόγω μειωμένης αιματικής ροής σε κάποιο τμήμα του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα την ισχαιμία του. Προκαλείται από τη στένωση ή την απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι οι αρτηρίες που αιματώνουν την καρδιά, τροφοδοτώντας το μυοκάρδιο με οξυγονωμένο αίμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΣΝ είναι το αποτέλεσμα μιας εξελικτικής διαδικασίας γνωστής ως αθηροσκλήρωση.

Παράγοντες κινδύνου

Η ΣΝ προκαλείται από το συνδυασμό πολλαπλών προδιαθεσικών παραγόντων. Ο κίνδυνος ενός ατόμου να αναπτύξει τη νόσο διαμορφώνεται από την αλληλεπίδραση μεταξύ μη αναστρέψιμων γενετικών παραγόντων και παραγόντων που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και είναι δυνητικά αναστρέψιμοι. Ο κίνδυνος εκδήλωσης ΣΝ είναι μεγαλύτερος για το ανδρικό φύλο και αυξάνεται με την ηλικία. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι το οικογενειακό ιστορικό, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης, το μεταβολικό σύνδρομο και το συναισθηματικό stress.

Η δυσλιπιδαιμία είναι ένας από τους μείζονες παράγοντες κινδύνου. Τα αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (Low-Density Lipoprotein) στον ορό του αίματος αποτελούν τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Αντίθετα, η λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (High-Density Lipoprotein) φαίνεται να έχει προστατευτική δράση, μειώνοντας τον κίνδυνο όταν βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα. Άτομα με αυξημένα τριγλυκερίδια στο αίμα φαίνεται να έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για ΣΝ.

Κλινικές εκδηλώσεις

Το πιο σημαντικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στο στήθος, η στηθάγχη, που εμφανίζεται όταν η παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο είναι μικρότερη των αναγκών του. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν μειωθεί η παροχή αίματος σε κάποιο τμήμα του μυοκαρδίου λόγω στένωσης ή απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας ή αν αυξηθεί η ζήτηση του μυοκαρδίου σε οξυγόνο που δεν καλύπτεται από την παροχή αίματος, όπως συμβαίνει στη διάρκεια σωματικού ή συναισθηματικού stress.

Ο στηθαγχικός πόνος, τις περισσότερες φορές, περιγράφεται από τους ασθενείς σαν «σφίξιμο», «πίεση», «κάψιμο» ή «δυσφορία». Εντοπίζεται συνήθως πίσω από το στέρνο (οπισθοστερνικό άλγος). Το σφίξιμο της γροθιάς του ασθενή μπροστά από το στέρνο είναι χαρακτηριστικό σημάδι του στηθαγχικού πόνου. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στους ώμους και στους βραχίονες (ιδιαίτερα στην αριστερή πλευρά), στο επιγάστριο, στην πλάτη, στον τράχηλο ή στην κάτω γνάθο, προσομοιάζοντας σε ορισμένες περιπτώσεις με άλγος οδοντικής αιτιολογίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να έχει ενόχληση μόνο σε ένα από αυτά τα απομακρυσμένα σημεία, χωρίς καθόλου πόνο στο στήθος. Η ένταση του πόνου ποικίλλει, αλλά δεν μεταβάλλεται με τις αναπνευστικές κινήσεις ούτε με την πίεση του θωρακικού τοιχώματος.

Η σταθερή στηθάγχη είναι η συνηθέστερη μορφή στηθάγχης. Συνήθως, ο πόνος εκλύεται με τη σωματική άσκηση (όπως το περπάτημα ή το ανέβασμα σκαλοπατιών), το συναισθηματικό stress (θυμό, φόβο, άγχος ή σεξουαλική διέγερση), την έκθεση σε έντονο κρύο ή μετά από πλούσιο γεύμα. Ο πόνος αυξάνεται σταδιακά και φτάνει γρήγορα στη μέγιστη ένταση, διαρκώντας λιγότερο από 15 λεπτά. Υποχωρεί αυτόματα μετά την άρση του εκλυτικού παράγοντα (διακοπή της δραστηριότητας / ανάπαυση) ή εντός λίγων λεπτών μετά τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης. Ο πόνος είναι προβλέψιμος, αμετάβλητος και σταθερός στην πάροδο του χρόνου.

Ως ασταθής στηθάγχη ορίζεται η στηθάγχη πρόσφατης έναρξης (τον τελευταίο μήνα), η επιδείνωση μίας προηγουμένως σταθερής στηθάγχης (ως προς τη σοβαρότητα, τη διάρκεια ή τη συχνότητα των επεισοδίων) ή η στηθάγχη ηρεμίας (εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας ή με ελάχιστη άσκηση). Ο πόνος έχει μεγαλύτερη διάρκεια από αυτόν της σταθερής στηθάγχης, διαρκεί συνήθως 20 – 30 λεπτά και δεν υποχωρεί εύκολα με νιτρογλυκερίνη. Η ασταθής στηθάγχη έχει δυσμενή πρόγνωση, καθώς μπορεί να εξελιχθεί σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η στηθάγχη Prinzmetal είναι μια σχετικά σπάνια μορφή στηθάγχης. Προκαλείται από σπασμό μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Η νιτρογλυκερίνη συνήθως ανακουφίζει αμέσως από τον πόνο.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) προκαλείται από ανεπαρκή παροχή στεφανιαίου αρτηριακού αίματος σε ένα τμήμα του μυοκαρδίου, που οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο και νέκρωση των ιστών αυτής της περιοχής του μυοκαρδίου. Η κύρια αιτία είναι η απόφραξη μιας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών.

Στο 80% των περιπτώσεων το ΟΕΜ εκδηλώνεται με αιφνίδιο, σοβαρό και παρατεταμένο οπισθοστερνικό πόνο, παρόμοιο με αυτόν της στηθάγχης, αλλά πιο δυνατό και μεγαλύτερης διάρκειας. Μπορεί να διαρκεί από 30 λεπτά έως αρκετές ώρες εάν δεν αντιμετωπιστεί. Ο πόνος δε μειώνεται με την ανάπαυση ούτε με τη λήψη νιτρογλυκερίνης. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν έντονη δυσφορία, αισθάνονται αρκετά αδύναμοι και εκφράζουν έντονο φόβο και αίσθημα επικείμενου θανάτου. Σε ποσοστό 10%-20% των εμφραγμάτων οι ασθενείς αναφέρουν ήπιο ή καθόλου πόνο. Πρόκειται για το σιωπηλό έμφραγμα του μυοκαρδίου. Συνήθως αυτό συμβαίνει σε γυναίκες, ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς.

Το ΟΕΜ αποτελεί μία επείγουσα κατάσταση με το μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου να εμφανίζεται κατά τις πρώτες 4 – 6 ώρες μετά την εκδήλωσή του. Περισσότεροι από το 60% των θανάτων που σχετίζονται με OEM συμβαίνουν μέσα σε 1 ώρα από το συμβάν. Η πιο επικίνδυνη περίοδος για τον ασθενή είναι ο χρόνος αναμονής μέχρι την άφιξη ιατρικής βοήθειας. Σε περίπτωση που εκδηλωθεί στο οδοντιατρείο, η επαρκής προετοιμασία και η άμεση αντιμετώπιση του επείγοντος από το προσωπικό του οδοντιατρείου μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες του ασθενή για επιτυχή έκβαση αυτής της επείγουσας κατάστασης.

Ο όρος οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις κλινικές εκδηλώσεις που οφείλονται σε παρατεταμένη ισχαιμία, με ή χωρίς επακόλουθη νέκρωση του μυοκαρδίου. Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα περιλαμβάνουν την ασταθή στηθάγχη και το OEM. Η ταξινόμηση είναι κλινική και βασίζεται σε βιοχημικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια.

Εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις

Η διάγνωση της ΣΝ βασίζεται στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, στην κλινική εξέταση και αξιολόγηση των συμπτωμάτων του ασθενούς, στην αναζήτηση και συνεκτίμηση των παραγόντων κινδύνου. Για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ΣΝ χρησιμοποιούνται εξετάσεις αίματος, απεικονιστικές και δυναμικές δοκιμασίες.

Βασικές αιματολογικές εξετάσεις είναι η γενική αίματος, ο έλεγχος πηκτικότητας, γλυκόζης, ηλεκτρολυτών και λιπιδίων, ο έλεγχος νεφρικής, ηπατικής και θυρεοειδικής λειτουργίας. Οι απεικονιστικές και δυναμικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται είναι: το ΗΚΓ ηρεμίας, η ακτινογραφία θώρακος, το υπερηχοκαρδιογράφημα, η δοκιμασία κόπωσης, το Holter ρυθμού, το δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress echo), το δυναμικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιοϊσότοπα, η αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών και η δυναμική μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Επί συγκεκριμένων ενδείξεων πραγματοποιείται επεμβατική αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών (στεφανιογραφία).

Για να τεθεί η διάγνωση του ΟΕΜ, εκτός από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, είναι απαραίτητη η διενέργεια ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογραφήματος και ο προσδιορισμός ειδικών ενζύμων στον ορό του αίματος (καρδιακοί βιοδείκτες) που περιλαμβάνουν την τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας και το ισοένζυμο της κινάσης της κρεατίνης (CK-MB).

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της ΣΝ περιλαμβάνει την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, τη φαρμακευτική αγωγή, την επεμβατική και χειρουργική αντιμετώπιση.

Α) Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου
Ο έλεγχος των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου επιτυγχάνεται με την τροποποίηση των καθημερινών συνηθειών και την αλλαγή του τρόπου ζωής: διακοπή του καπνίσματος, υγιεινή και ισορροπημένη διατροφή, περιορισμός αλατιού και αλκοόλ, τακτική σωματική δραστηριότητα, διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και διαχείριση του stress.

Β) Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Η φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιείται στη ΣΝ στοχεύει στην ανακούφιση και μείωση των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, στην πρόληψη μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων και στην παράταση της επιβίωσης τους. Χορηγούνται νιτρώδη βραχείας και μακράς δράσης, βήτα αναστολείς (β-blockers), αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, ρανολαζίνη, ιβαμπραδίνη, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ), στατίνες και άλλοι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες. Στους ασθενείς χορηγείται αντιθρομβωτική αγωγή που μπορεί να είναι απλή ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, από του στόματος αντιπηκτικά, νέα από του στόματος αντιπηκτικά ή και συνδυασμοί τους.

Γ) Επεμβατική – Χειρουργική αντιμετώπιση
1. Διαδερμική Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αρτηριών
Πραγματοποιείται εισαγωγή ενός καθετήρα μέσα στη στενωμένη στεφανιαία αρτηρία. Στο άκρο του καθετήρα υπάρχει ένας αεροθάλαμος (μπαλόνι), ο οποίος αρχικά είναι κενός και υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση τοποθετείται στο σημείο της αρτηρίας που εμφανίζει στένωση. Μόλις τοποθετηθεί προκαλείται διαστολή του αεροθαλάμου, με αποτέλεσμα τη συμπίεση της αθηρωματικής πλάκας στο αρτηριακό τοίχωμα, που οδηγεί σε διάνοιξη της στενωμένης αρτηρίας. Τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής διατηρούνται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα όταν ταυτόχρονα τοποθετείται και ενδαγγειακή πρόθεση (stent).
2. Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (bypass)
Σκοπός της επέμβασης είναι η επαναιμάτωση της ισχαιμικής περιοχής του μυοκαρδίου, η οποία επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση αορτοστεφανιαίων μοσχευμάτων. Με τον τρόπο αυτό, παρακάμπτεται η στενωμένη ή αποφραγμένη αρτηρία και το αίμα ρέει από την αορτή στο περιφερικό τμήμα της ίδιας αρτηρίας, ώστε να αιματώνεται το αντίστοιχο τμήμα του μυοκαρδίου.

Οδοντιατρική αντιμετώπιση

Λόγω των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών της ΣΝ και της αύξησης του προσδόκιμου ζωής των ασθενών, κάθε οδοντίατρος θα χρειαστεί να αντιμετωπίσει ασθενείς με ΣΝ που αναζητούν οδοντιατρική θεραπεία. Η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και η καταγραφή του είδους και της δοσολογίας των λαμβανομένων φαρμάκων από τον ασθενή είναι το πρώτο βήμα οποιουδήποτε σχεδίου θεραπείας. Εφόσον κρίνεται απαραίτητο, πρέπει να ζητείται ιατρική γνωμάτευση από το θεράποντα καρδιολόγο. Η επαρκής γνώση της κατάστασης της υγείας του ασθενή μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή ή στην έγκαιρη αντιμετώπιση ενός ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού συμβάματος κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας.

Ο κίνδυνος ενός ασθενή με ΣΝ εξαρτάται από: i) τη βαρύτητα της νόσου, ii) τη σταθερότητα και τις καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες του ασθενή, που καθορίζουν την ικανότητα ανοχής της οδοντιατρικής θεραπείας και iii) το είδος και την έκταση της οδοντιατρικής επέμβασης. Όλα τα παραπάνω θα πρέπει να ληφθούν υπόψη, ώστε να καταρτιστεί ένα σχέδιο θεραπείας σύμφωνο με τις ανάγκες και ταυτόχρονα ασφαλές για τον ασθενή.

Ως προς τη βαρύτητα της νόσου, μετρίου κινδύνου θεωρείται η σταθερή στηθάγχη και το ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου (πάνω από 1 μήνα). Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου κατατάσσονται το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (εντός 1 μήνα) και η ασταθής στηθάγχη. Τυχόν άλλα καρδιολογικά προβλήματα, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, βαλβιδοπάθεια αυξάνουν τον κίνδυνο του ασθενή.

Ως προς τη σταθερότητα και τις καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες του ασθενή, αξιολογείται η ικανότητά του να εκτελεί βασικές σωματικές εργασίες. Η σταθερότητα των ισχαιμικών συμπτωμάτων σε συχνότητα, διάρκεια και βαρύτητα, η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή και η αντοχή του ασθενή στο stress θα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη.

Ως προς το είδος και την έκταση της οδοντιατρικής επέμβασης, οι οδοντιατρικές επεμβάσεις ταξινομούνται σε εξαιρετικά χαμηλού κινδύνου, πολύ χαμηλού κινδύνου, χαμηλού και μετρίου κινδύνου (βλ. Πίνακα).