Φώτιος Χ. Τζέρμπος, Αναπλ. Καθηγητής Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Σύμβουλος του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου, Αντιπρόεδρος της ΕΟΕ
H καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η κύρια αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως. Αν και τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη, σύμφωνα με ετήσιες στατιστικές από το 2016 καταγράφεται σημαντική μείωση του ρυθμού θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα και στεφανιαία νόσο, στην Ευρώπη οι θάνατοι από καρδιαγγειακά νοσήματα κάθε χρόνο είναι περισσότεροι από τέσσερα εκατομμύρια, που αντιστοιχούν στο 49% του συνόλου των θανάτων στις γυναίκες και στο 40% του συνόλου των θανάτων στους άνδρες.
Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) στο σύνολο των Ευρωπαϊκών κρατών μελών της, εκτιμάται ότι 83,4 εκατομμύρια άνθρωποι αντιμετωπίζουν καρδιαγγειακά προβλήματα. Όπως προαναφέρθηκε ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι η καρδιαγγειακή θνησιμότητα μειώθηκε τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Ελλάδα τα νεοδιαγνωσθέντα περιστατικά καρδιαγγειακών νοσημάτων αυξήθηκαν λόγω της αύξησης του πληθυσμού και της γήρανσης.
Αυτό έχει σαν συνέπεια να έχει αυξηθεί ο αριθμός των καρδιολογικών ασθενών, οι οποίοι έχοντας την αρωγή φαρμάκων, πολλές φορές και ικανού αριθμού, επιζητούν οδοντιατρική θεραπεία. Από τα συνήθη καρδιολογικά φάρμακα που προβληματίζουν τον οδοντίατρο λόγω της πιθανής αιμορραγίας, είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά με κύριους εκπροσώπους το Sintrom και το Panwarfin και τα αντιαιμοπεταλιακά με κύριους εκπροσώπους το ακετυλοσαλυκιλικό οξύ (Salospir), την κλοπιδογρέλη (Plavix), την πρασουγρέλη (Efient) και την τικαγρελόρη (Brilique).
Τα τελευταία χρόνια νέα αντιπηκτικά φάρμακα ήλθαν στο προσκήνιο έχοντας κάποια πλεονεκτήματα σε σχέση με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά και φαίνεται να παίρνουν την θέση των τουλάχιστον όσον αφορά την θρομβοεμβολική νόσο και την κολπική μαρμαρυγή.
Σκοπός αυτού του άρθρου είναι μέσα από τις απαντήσεις σε συγκεκριμένα ερωτήματα να δώσει πληροφορίες για τα φάρμακα αυτά και τον τρόπο διαχείρισης από τον κλινικό οδοντίατρο των ασθενών που τα λαμβάνουν ως αντιπηκτική αγωγή.
1. Ποια είναι τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά;
Τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά ή NOACs ( Novel Oral Anticoagulants ) είναι:
Α) Η δαμπιγκατράνη (Pradaxa)
Β) Η ριβαροξαμπάνη (Xarelto)
Γ) Η απιξαμπάνη (Eliquis)
Δ) Η εντοξαμπάνη (Lixiana)
2. Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης των NOACs;
Ο μηχανισμός δράσης των είναι ως άμεσοι εκλεκτικοί αναστολείς είτε της θρομβίνης (Pradaxa) είτε του παράγοντα Χa (Xarelto, Eliquis, Lixiana). Δεν πρόκειται δηλαδή για ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ όπως είναι τα κουμαρινικά παράγωγα (Sintrom, Panwarfin) που ανταγωνιζόμενα την βιταμίνη Κ αναστέλλουν την παραγωγή των εξαρτημένων από την βιταμίνη Κ παραγόντων της πήξης II, VII, IX και X.
3. Απαιτείται παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης των NOACs;
Σε αντίθεση με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά όπου απαιτείται η συχνή (μηνιαία) αιματολογική εξέταση της τιμής του INR που είναι και ο δείκτης της αντιπηκτικής δράσης των, στους ασθενείς που λαμβάνουν NOACs, δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος για ρύθμιση της δόσης τους δεδομένου ότι τα φάρμακα αυτά έχουν προβλέψιμη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική δράση.
4. Η αντιπηκτική δράση των NOACs επηρεάζεται από την λήψη τροφών;
Είναι γνωστό ότι η αντιπηκτική δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών επηρεάζεται από την λήψη συγκεκριμένων τροφών όπως λαχανικών πλούσιων σε βιταμίνη Κ (καρότο, μπρόκολο κ,α.). Σε αντίθεση τα NOACs δεν αλληλεπιδρούν με τροφές και αυτό αποτελεί ένα ακόμα πλεονέκτημα των φαρμάκων αυτών.
5. Ποιες εξετάσεις μετρούν την αντιπηκτική δράση των NOACs;
Η μέτρηση της αντιπηκτικής δραστικότητας των NOACs απαιτείται σε επείγουσες καταστάσεις όπως σε μεγάλες αιμορραγίες, σε ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση και σε υποψία υπερδοσολογίας. Οι ζητούμενες εξετάσεις συνοψίζονται στον πίνακα 1 (ελήφθη από το άρθρο 2 των επιλεγμένων αναφορών.
6. Εάν ένας οδοντιατρικός ασθενής που λαμβάνει NOACs πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο στόμα, πρέπει ο οδοντίατρος να ζητήσει αιματολογική εξέταση για την μέτρηση της αντιπηκτικής δράσης των NOACs.;
Σε αντίθεση με τον ασθενή που λαμβάνει κουμαρινικά παράγωγα και που θα πρέπει ο οδοντίατρος να ζητήσει μία πρόσφατη εξέταση INR και ανάλογα με την χειρουργική πράξη να συζητήσει με τον θεράποντα καρδιολόγο πιθανή διακοπή ή περιεγχειρητική αλλαγή της αντιπηκτικής αγωγής σε Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους (Clexane), σε ασθενείς που λαμβάνουν NOACs, αφενός το INR δεν είναι η εξέταση που θα μας δείξει την αντιπηκτική δράση αυτών των φαρμάκων και αφετέρου δεν χρειάζεται να ζητήσουμε πηκτολογικό έλεγχο.
7. Πόσες ημέρες χρειάζεται να διακοπεί η περιεγχειρητική χορήγηση των NOACs για την ασφαλή διεξαγωγή μιας χειρουργικής επέμβασης στο στόμα;
Καταρχάς ο καρδιολόγος ή γενικότερα ο θεράπων ιατρός του ασθενούς και μόνον αυτός θα αποφασίσει για το αν και πόσες ημέρες θα πρέπει να διακοπεί η λήψη των NOACs. Ο θεράπων ιατρός ανάλογα με το αντιπηκτικό και με βάση το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, συννοσηρότητες, βαθμός νεφρικής λειτουργίας) θα αποφασίσει την διακοπή του φαρμάκου συνήθως από 2-4 ημέρες (την ημέρα της επέμβασης, 1 ή 2 ημέρες πριν και πιθανόν 1 ημέρα μετά). Γενικά λόγω της ταχείας έναρξης (2 ώρες μετά την χορήγησή τους η μέγιστη αντιπηκτική δράση) και της ταχείας αποδρομής της δράσης των φαρμάκων αυτών, δεν χρειάζεται μεγάλα διαστήματα διακοπής των, όπως συμβαίνει σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά παράγωγα.
8. Ποια φάρμακα που συνταγογραφεί ο οδοντίατρος αλληλεπιδρούν με τα NOACs και θα πρέπει να αποφεύγονται;
Η συγχορήγηση NOACs με Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Η Κλαρυθρομυκίνη αυξάνει το αντιπηκτικό αποτέλεσμα της απιξαμπάνης και της ριβαροξαμπάνης ενώ απαγορεύεται η συγχορήγησή της με την εντοξαμπάνη.
9. Εάν θα πρέπει να κάνω μια χειρουργική επέμβαση σε έναν ασθενή που παίρνει NOACs τι θα πρέπει να εφαρμόσω;
Σε κάθε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή ή έχει γενικότερα αιμορραγική τάση και υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση στο στόμα, θα πρέπει να εφαρμόζουμε τα εξής
1) Ήπιους, ατραυματικούς χειρισμούς.*
2) Απόξεση – αφαίρεση του φλεγμονώδους κοκκιωματώδους ιστού.*
3) Τοποθέτηση εντός του χειρουργικού τραύματος αιμοστατικών υλικών {σπόγγων (spongostan), οξειδωμένης κυτταρίνη (Surgicel)}.
4) Συρραφή του τραύματος ει δυνατόν με απορροφήσιμα ράμματα
5) Χρήση διαλύματος τρανεξαμικού οξέος 5% (transamin) μετεγχειρητικά, είτε εμποτίζοντας την γάζα του επιπωματισμού είτε υπό μορφήν στοματοπλύσεων 2-3 φορές ημερησίως.
6) Σαφείς μετεγχειρητικές οδηγίες αναφορικά με την δίαιτα ( κρύα και υδαρής) και την χρήση ψυχρών επιθεμάτων.*
7) Δυνατότητα άμεσης, προσωπικής επικοινωνίας του ασθενούς με τον θεράποντα οδοντίατρο.*
*Θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς
10. Τι θα πρέπει να προσέξουμε κατά την μετεγχειρητική περίοδο;
Ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για δύο στοιχεία:
Την αναλγητική κάλυψη του ασθενούς και την μεθύστερη αιμορραγία.
Με δεδομένο ότι η χορήγηση των ΜΣΑΦ αντενδείκνυται στους καρδιολογικούς ασθενείς (επίταση της αιμορραγίας και πιθανή αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή (κυρίως ΑΜΕΑ αλλά και τα διουρητικά) η παρακεταμόλη σε συνδυασμό με κάποιο οπιοειδές αναλγητικό είναι μονόδρομος για την επίτευξη αναλγησίας του ασθενούς. Προσοχή στο να μην υπερβούμε την μέγιστη ημερήσια δόση παρακεταμόλης που ανέρχεται στα 3 gr. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω της αποδόμησης της οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel) και της δημιουργίας όξινου περιβάλλοντος έχει παρατηρηθεί η αναφορά εντονότερου μετεγχειρητικού άλγους από τον ασθενή.
Οσον αφορά την μεθύστερη αιμορραγία, έχει παρατηρηθεί, ότι ορισμένοι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με NOACs, ενώ έχει επέλθει πλήρης αιμόσταση, την 5η -6η μετεγχειρητική ημέρα εμφανίζουν αιμορραγία, η οποία ελέγχεται με επιπωματισμό και την χρήση διαλύματος Transamin 5%.
Επιλεγμένες αναφορές
1. Πιπιλής Α.: « Νεότερα Αντιπηκτικά Πότε και σε ποιούς;” Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση Vol 58 No 6 (2017): Νοέμβριος- Δεκέμβριος 2017 506-509
2. Βιάζης Ν., Κωνσταντινίδης Σ., Γεωργόπουλος Σ. κ.α.: «Συστάσεις για την αντιμετώπιση αιμορραγιών σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτική αγωγή» Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση Vol 57 No 5 (2016): Σεπτέμβριος – Νοέμβριος 382-401
3. Makris M, et al: British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013 Jan;160(1):35
4. Τσιούφης Κ: «Η καρδιαγγειακή νόσος στην Ελλάδα με αριθμούς» Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση Vol 59 No 5 (2018): Σεπτέμβριος- Οκτώβριος 358-359
5. Κιοσπές Π., Παπαδήμας Χ., Τζέρμπος Φ.: Νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπιση οδοντιατρικού ασθενούς με καρδιακές αρρυθμίες. Ελλην. Στοματολογικά Χρονικά 56:307-319,2012
Discussion about this post