Του Αθανάσιου Σπηλιωτόπουλου
Γενικός Γραμματέας «Ελληνικής Εταιρείας Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής & Οδοντιατρικής Ειδικής Φροντίδας» (Ε.Ε.Ν.Ο. – Ο.Ε.Φ.) – Διευθυντής ΕΣΥ (Επιστημονικά Υπεύθυνος) Οδοντιατρικού Τμήματος Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ.
Tο άσθμα είναι ένα αυξανόμενο πρόβλημα υγείας που επηρεάζει πάνω από 300 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως και ευθύνεται για περίπου 250.000 θανάτους το χρόνο. Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών που πάσχουν από άσθμα αλλά και άλλες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος είναι υποχρεωμένος να λαμβάνει εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σκευάσματα (Inhaled Corticosteroids – ICS) σε μακροχρόνια βάση.
Τα σκευάσματα αυτά έχουν κάποιες επιπτώσεις στους σκληρούς και στους μαλακούς ιστούς της στοματικής κοιλότητας. Οι συστηματικές επιδράσεις των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών επηρεάζουν τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων καθώς και τα οστά, το δέρμα, τα μάτια, την ανάπτυξη και την ανοσία. Οι συστηματικές επιδράσεις σχετίζονται με τη δόση και την ευαισθησία του ασθενούς.
Ωστόσο, διαφορετικά μόρια σχετίζονται με διαφορετικές παρενέργειες, καθώς η βουδεσονίδη για παράδειγμα είναι υπεύθυνη για μερικές συστηματικές επιδράσεις, ενώ η φλουτικαζόνη έχει υψηλότερο κίνδυνο, ειδικά σε δόσεις άνω των 400 μg/ημέρα. Στο άσθμα πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι τα ICS έχουν ένα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας στις χαμηλές δόσεις που συνήθως απαιτούνται, καθώς οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται κυρίως σε υψηλότερες δόσεις. Επιπλέον, η εισπνεόμενη θεραπεία λαμβάνεται συχνά τη νύχτα πριν τον ύπνο χωρίς να ακολουθήσει στοματική υγιεινή, οπότε η απουσία μάσησης μπορεί να συμβάλει στην αύξηση των στοματικών βλαβών. Οι συχνότερες και σημαντικότερες καταγεγραμμένες επιπτώσεις περιγράφονται παρακάτω.
1. Καντιντίαση
Εξαιτίας της τοπικής εναπόθεσης γλυκοκορτικοειδούς στο στοματικό βλεννογόνο, είναι δυνατό να εκδηλωθεί καντιντίαση στόματος. Η χρήση δοσομετρητή (Μetered-Dose Inhaler, MDI) και ειδικού διαχωριστικού μέσου (Aerochamber) έχει βρεθεί ότι μειώνει τις αποικίες των μυκήτων στη στοματοφαρυγγική περιοχή και την εκδήλωση καντιντίασης. Επίσης, συνιστάται το βούρτσισμα των δοντιών και το ξέπλυμα του στόματος αμέσως μετά τη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.
Το 2007 διεξήχθη μελέτη για την αξιολόγηση του κινδύνου στοματοφαρυγγικής και οισοφαγικής καντιντίασης σε 40 ασθματικούς ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή (400 μg έως 1600 μg βουδεσονίδης ή φλουτικαζόνης) για τουλάχιστον ένα (1) μήνα. Η μελέτη έκανε διάκριση μεταξύ λοίμωξης (κλινικά συμπτώματα και θετικές καλλιέργειες) και αποικισμού (μόνο θετικές καλλιέργειες). Τα αποτελέσματα έδειξαν οισοφαγική καντιντίαση και στοματοφαρυγγική καντιντίαση στο 2,5% και 5% των ασθματικών ασθενών αντίστοιχα, ενώ δεν ανιχνεύθηκαν διαφορές στους αποικισμούς candida στις δύο θέσεις μεταξύ της ασθματικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου.
Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η συχνότητα εμφάνισης στοματικής καντιντίασης μπορούν να ληφθούν πολλά προληπτικά μέτρα, όπως το ξέπλυμα του στόματος και η χρήση συσκευής διαχωριστή, η χορήγηση τοπικών αντιμυκητιασικών (π.χ. νυστατίνη), η χρήση σιαλαγωγών φαρμάκων σε ασθενείς με χαμηλό ρυθμό ροής σάλιου και το μάσημα τσίχλας χωρίς ζάχαρη. Επιπλέον, οι πλύσεις διαλύματος αμφοτερικίνης είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση της συγκέντρωσης της candida και τη βελτίωση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με τις απλές πλύσεις νερού. Επομένως, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ανάλογα με τον τύπο και τη δόση τους) μπορούν να προκαλέσουν στοματική καντιντίαση, κάτι που όμως θα μπορούσε να προληφθεί με σωστή πρόληψη και χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη δόση ICS για τον έλεγχο της νόσου.
2. Οστική απορρόφηση
Η μακροχρόνια χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών φαίνεται να διαταράσσει το μεταβολισμό των οστών της γνάθου και να οδηγεί σε σημαντική μείωση της οστικής πυκνότητάς τους. Αυτό έχει καθοριστικές επιπτώσεις στη περιοδοντική στήριξη των φυσικών δοντιών, στη συγκράτηση των κινητών προσθετικών εργασιών (εάν υπάρχουν) καθώς και στο σχέδιο θεραπείας για πιθανή αποκατάσταση με εμφυτεύματα.
Τα ICS μπορούν να μειώσουν την οστική πυκνότητα, συμπεριλαμβανομένης της κάτω γνάθου. Η μακροχρόνια χρήση ICS σε ενήλικες μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση πιθανότητας των καταγμάτων, ιδιαίτερα σε εκείνους που λαμβάνουν μέτριες έως υψηλές δόσεις. Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και αν η συστηματική βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου είναι ελάχιστη.
3. Περιοδοντική υγεία
Ασθματικά παιδιά που λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή εμφανίζουν βαρύτερες μορφές ουλίτιδας σε σχέση με ασθματικά παιδιά που λαμβάνουν χρωμογλυκονικό νάτριο και έχουν τον ίδιο δείκτη οδοντικής μικροβιακής πλάκας. Συγκεκριμένα, οι αμινοπεπτιδάσες, μια ομάδα ενζύμων που εμπλέκονται στη φλεγμονή του περιοδοντίου, βρέθηκαν σε αυξημένη συγκέντρωση στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής ασθενών που λάμβαναν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε σχέση με ασθενείς που λάμβαναν χρωμογλυκονικό νάτριο. Για τους λόγους αυτούς, τα ICS μπορεί να έχουν αντίκτυπο στην εμφάνιση και εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου και η οστική πυκνότητα της κάτω (κυρίως) γνάθου θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά ειδικά εάν εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση.
Ως εκ τούτου, ο έλεγχος της νόσου χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη δόση ICS είναι μία από τις πιο σημαντικές πρακτικές στη θεραπεία του άσθματος. Μια αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε δείγμα 19.206 ασθματικών ασθενών, διαπίστωσε ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης περιοδοντικής νόσου αυξήθηκε σημαντικά σε ασθενείς με πιο σοβαρή μορφή άσθματος. Ανιχνεύθηκε συσχέτιση μεταξύ της θεραπείας με ICS και υψηλότερου κινδύνου ανάπτυξης περιοδοντικής νόσου. Ωστόσο, αυτή η μελέτη περιείχε ελλιπείς πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της νόσου και την αθροιστική δόση των στεροειδών που εισπνέονται ενώ προέβλεπε σύντομη περίοδο παρακολούθησης που ήταν περίπου 6 χρόνια, ενώ η περιοδοντική νόσος αναπτύσσεται αρκετά πιο αργά. Βέβαια όχι μόνο το άσθμα, αλλά και η αλλεργική ρινίτιδα και άλλες αναπνευστικές παθήσεις (όπως για παράδειγμα, η αποφρακτική άπνοια ύπνου, η υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και οι νευρομυϊκές διαταραχές στα μικρά παιδιά) που ενθαρρύνουν τη στοματική αναπνοή αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην ανάπτυξη νόσων του περιοδοντίου. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στη στοματική υγιεινή των ασθενών αυτών, ώστε να διατηρούνται τα ούλα και γενικότερα το περιοδόντιο σε κατάσταση υγείας και απουσίας φλεγμονής.
4. pH στο στόμα
Τα εισπνεόμενα κορτικοστερεοειδή, όπως και οι εισπνεόμενοι β2-ανταγωνιστές, προκαλούν σημαντική πτώση της τιμής του pH της μικροβιακής πλάκας και του σάλιου στο στόμα. Η επίδραση αυτή στο pH της οδοντικής μικροβιακής πλάκας παρατηρείται περίπου τριάντα (30) λεπτά μετά τη χρήση των σκευασμάτων και φαίνεται να ευθύνεται για τις αυξημένες τιμές των δεικτών τερηδόνας στα μόνιμα δόντια αυτών των ασθενών. Δεν έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος τερηδονισμού στα νεογιλά δόντια από τη χρήση αυτών των φαρμάκων. Εντούτοις, παρατηρείται αύξηση των δεικτών τερηδόνας στη μόνιμη οδοντοφυΐα η οποία είναι ακόμα μεγαλύτερη στους ασθενείς που λαμβάνουν αντίστοιχα σκευάσματα σε μορφή σιροπιού. Ασθενείς υπό αγωγή εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών πρέπει να ακολουθούν προληπτική αγωγή κατά της τερηδόνας (τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο, σχολαστική στοματική υγιεινή και τοπική εφαρμογή φθορίου).
5. Ξηροστομία
Συχνά εμπεριέχεται σαν συστατικό των σκευασμάτων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και η ατροπίνη ή παράγωγά της που προκαλούν κάποιου βαθμού ξηροστομία. Αυτή συνήθως υποχωρεί με τη χρήση απλών μέσων, όπως είναι συχνές στοματοπλύσεις με φθοριούχα ή βασικού χαρακτήρα διαλύματα και μάσηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη.
Συμπέρασμα
Η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών έχει επιπτώσεις στη στοματική υγεία και για αυτό το λόγο είναι χρήσιμη η συμβολή του οδοντιάτρου και η συνεργασία του με τον θεράποντα ιατρό. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δίνεται στη σχολαστική στοματική υγιεινή που απαιτείται από ασθενείς που λαμβάνουν αυτή την κατηγορία φαρμάκων σε μακροχρόνια βάση.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Pandya D, Puttanna A, Balagopal V: Systemic effects of inhaled corticosteroids: an overview. Open Respir Med J 2014;8: 59–65.
2. Ramakrishnan S, Dan Nicolau JR, Langford B, Mahdi M, Jeffers H, Mwasuku C et al: Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2021;9(7):763-772.
3. Arafa A, Aldahlawi S, Fathi A: Assessment of the oral health status of asthmatic children. Eur J Dent 2017;11(3):357–363.
4. Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L et al: Inhaled corticosteroids safety and adverse effects in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;6(3):776–781.
5. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G et al: GINA 2019: a fundamental change in asthma management: Treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J 2019;53(6):23-78.
6. Shen TC, Chang PY, Lin CL, Wei CC, Tu CY, Hsia TC et al: Risk of periodontal disease in patients with asthma: a nationwide population-based retrospective cohort study. J Periodontol 2017;88(8):723–730.
7. Arafa A, Aldahlawi S, Fathi A: Assessment of the oral health status of asthmatic children. Eur J Dent 2017;11(3):357–363.
Discussion about this post