Εισαγωγή
Η Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) αποτελεί ένα διαρκώς ογκούμενο πρόβλημα δημόσιας υγείας, με ετήσια επίπτωση στο γενικό πληθυσμό 1 έως 5 διαγνώσεις στα χίλια άτομα, επίπτωση που τετραπλασιάζεται στις ηλικίες άνω των 65 ετών. Υπολογίζεται ότι αφορά στο 2% των ενηλίκων, ποσοστό που ανέρχεται στο 10% στους άνω των 65 ετών. Εκτιμάται ότι στην Ελλάδα υπάρχουν 200.000 – 250.000 ασθενείς με ΚΑ. Ο όρος καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρεται σε ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο, αποτέλεσμα κάποιας δομικής ή λειτουργικής διαταραχής της καρδιάς, που δυσχεραίνει την ικανότητα των κοιλιών να πληρωθούν με αίμα κατά τη διαστολή τους ή να εξωθήσουν το αίμα στην κυκλοφορία στη διάρκεια της συστολής τους. Η δυσχέρεια αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αδυναμία της καρδιάς να εφοδιάσει με οξυγονωμένο αίμα τους ιστούς, σε ποσότητα ικανή να καλύψει τις μεταβολικές τους ανάγκες.
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί την εξέλιξη των καρδιαγγειακών παθήσεων και ιδιαίτερα της υπέρτασης, της στεφανιαίας νόσου, των παθήσεων των καρδιακών βαλβίδων και των μυοκαρδιοπαθειών. Οι παθήσεις αυτές οδηγούν αρχικά σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας (αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια), η οποία συχνά ακολουθείται από ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια).
Κλινικές εκδηλώσεις της Καρδιακής Ανεπάρκειας
Η ορθόπνοια, η παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια και το οξύ πνευμονικό οίδημα είναι χαρακτηριστικά της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας και οφείλονται στη συμφόρηση του αίματος στα πνευμονικά αγγεία. Στη δεξιά ΚΑ, εξαιτίας της συμφόρησης του αίματος στη συστηματική κυκλοφορία, προκαλούνται διάταση των σφαγίτιδων, διόγκωση του ήπατος, κυάνωση, περιφερικά οιδήματα και ασκίτης. Και στις δυο περιπτώσεις, η αδυναμία και η αναίτια κόπωση, που οφείλονται στην κακή οξυγόνωση των ιστών, είναι εξέχοντα συμπτώματα.
Διερεύνηση – Εκτίμηση ασθενή
Ο οδοντίατρος οφείλει να αναγνωρίζει τον ασθενή με ιστορικό ΚΑ, τον ασθενή με αδιάγνωστη ΚΑ και αυτόν που έχει θετικούς προδιαθεσικούς παράγοντες. Να μπορεί να διερευνήσει τον ασθενή, να εκτιμήσει τον κίνδυνο που διατρέχει, να τον παραπέμψει σε ειδικό για διάγνωση ή θεραπεία. Η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, ο εντοπισμός του υποκείμενου νοσήματος, η καταγραφή των ζωτικών σημείων και της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνει, είναι απαραίτητα για την εκτίμηση του ασθενή. Οι ασθενείς που αναφέρουν δύσπνοια, ορθόπνοια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, κόπωση, που αδυνατούν να ανέβουν τα σκαλιά ενός ορόφου ή να περπατήσουν δυο τετράγωνα, πιθανότατα πάσχουν από ΚΑ και σε κάθε περίπτωση πρέπει να διερευνηθούν από ειδικό.
Αξιολόγηση ιατρικού κινδύνου του ασθενή
Για τον προγραμματισμό οδοντιατρικής επέμβασης σε ασθενείς με διαγνωσμένη ΚΑ λαμβάνεται υπόψη η ιατρική τους παρακολούθηση και η συμμόρφωσή τους με τις ιατρικές οδηγίες και τη συνιστώμενη αγωγή.
• Ασθενείς που δεν είναι σε τακτική ιατρική παρακολούθηση ή με πτωχό έλεγχο της KA δεν προγραμματίζονται για οδοντοθεραπεία, αλλά παραπέμπονται για ιατρική εκτίμηση και θεραπεία, προκειμένου να βελτιωθεί η κατάστασή τους.
• Ασθενείς με καλή ιατρική παρακολούθηση κατά κανόνα μπορεί να ανεχθούν καλώς την οδοντιατρική θεραπεία. Ωστόσο, η γνωμοδότηση του θεράποντα για το στάδιο και το βαθμό ελέγχου της ΚΑ (πχ ενημέρωση για το κλάσμα εξώθησης του ασθενή) συνιστάται και πρέπει να επιδιώκεται.
Οι αποφάσεις για την αντιμετώπιση του ασθενή, πού και υπό ποιές συνθήκες θα προγραμματιστεί, το είδος και η έκταση της οδοντιατρικής θεραπείας, λαμβάνονται αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία που περιγράφεται παραπάνω και καθορίζονται από τη βαρύτητα της νόσου. Η διαδικασία αυτή είναι απαραίτητη καθώς στη διάρκεια των οδοντιατρικών επεμβάσεων, το άγχος και το στρες που προκαλείται στον ασθενή οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης των κατεχολαμινών, με αποτέλεσμα την αύξηση του καρδιακού έργου και τη δημιουργία ευνοϊκών συνθηκών για την εκδήλωση επιπλοκών στους ασθενείς με ΚΑ. Σε ασθενείς χωρίς θεραπεία ή με πτωχό έλεγχο της ΚΑ οι επιπλοκές αυτές μπορεί να είναι ΟΕΜ, ΑΕΕ ή και καρδιακή ανακοπή.
Ταξινόμηση Καρδιακής Ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ
Για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΚΑ χρησιμοποιείται η κλίμακα NYHA, της Καρδιολογικής Εταιρείας της Νέας Υόρκης-New York Heart Association- που βασίζεται στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και το μέγεθος της προσπάθειας που απαιτείται για να εκδηλωθούν (βλ. πίνακα).
Οδοντιατρική αντιμετώπιση
Οι ασθενείς με ΚΑ σταδίου NYHA I, οι περισσότεροι ασθενείς με ΚΑ NYHA II και ενδεχομένως κάποιοι με ΚΑ NYHA IIΙ, θεωρείται ότι μπορεί να ανεχθούν συνήθη, προγραμματισμένη οδοντιατρική θεραπεία ως περιπατητικοί ασθενείς, με τις κατάλληλες τροποποιήσεις της οδοντιατρικής θεραπείας. Ωστόσο ο οδοντίατρος πρέπει να είναι σε εγρήγορση και να είναι προετοιμασμένος για την αντιμετώπιση ιατρικού επείγοντος, καθώς μπορεί να απορρυθμιστούν στη διάρκεια της επέμβασης. Ακόμα και στους ασθενείς NYHA I, η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να απορρυθμιστεί στη διάρκεια της επέμβασης. Πριν από οποιαδήποτε επέμβαση, επιβεβαιώνεται ότι οι ασθενείς έχουν λάβει τη φαρμακευτική τους αγωγή, καθώς η μη λήψη της μπορεί να οδηγήσει σε απορρύθμιση της νόσου.
Η πλειονότητα των ασθενών με ΚΑ NYHA ΙΙΙ και οι ασθενείς ΝΥΗΑ IV είναι ασφαλέστερο να παραπέμπονται σε νοσοκομειακές μονάδες και να αντιμετωπίζονται από ειδικούς οδοντιάτρους, με συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών τους λειτουργιών. Ειδικότερα στους ασθενείς NYHA IV αντιμετωπίζεται μόνο το επείγον οδοντιατρικό πρόβλημα, κατά προτίμηση συντηρητικά, με αναλγητική και αντιβιοτική αγωγή.
Τροποποιήσεις της οδοντιατρικής θεραπείας
• Η επέμβαση να είναι μικρής διάρκειας και να προγραμματίζεται κατά προτίμηση τις πρωινές ώρες.
• Το περιβάλλον πρέπει να είναι φιλικό και η επικοινωνία με τον ασθενή ανοιχτή, επιτρέποντάς του να εκδηλώσει τυχόν φόβους του.
• Η προεγχειρητική χορήγηση αγχόλυσης -βενζοδιαζεπινών- μία ώρα πριν την επέμβαση και αν κρίνεται σκόπιμο και το προηγούμενο βράδυ της επέμβασης, βοηθά τον ασθενή.
• Επίσης βοηθητική είναι η διεγχειρητική χορήγηση μίγματος Ν2Ο-Ο2, με ελάχιστη περιεκτικότητα 30% σε Ο2, καθώς και η ενδοφλέβια καταστολή.
• Τοποθέτηση του ασθενή σε ημικαθιστή ή καθιστή θέση στη διάρκεια της συνεδρίας.
• Αποτελεσματικός διεγχειρητικός έλεγχος του πόνου, με βαθειά τοπική αναισθησία. Μπορεί να χορηγηθούν έως δύο αμπούλες τοπικού αναισθητικού με αγγειοσυσπαστικό 1:100.000 ή 1:200.000. Σε ασθενείς NYHA III και IV καλύτερα να αποφευχθεί το αγγειοσυσπαστικό. Σε κάθε περίπτωση γίνεται βραδεία έγχυση του ΤΑ, μετά από αναρρόφηση.
• Αποφυγή του αγγειοσυσπαστικού σε ασθενείς που λαμβάνουν καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες (digoxin), λόγω του κινδύνου πρόκλησης αρρυθμίας.
• Αποφυγή χρήσης νήματος απώθησης των ούλων εμποτισμένου με αδρεναλίνη.
• Παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενή, της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας και του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος, στη διάρκεια της επέμβασης.
• Συμπληρωματική χορήγηση χαμηλής ροής O2, καθώς πολλοί ασθενείς με ΚΑ έχουν χαμηλό κορεσμό σε O2.
• Χορήγηση αναλγητικών για το μετεγχειρητικό έλεγχο του πόνου. Αποφυγή χορήγησης ΜΣΑΦ που μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της ΚΑ.
• Οι ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ή νέα από του στόματος αντιπηκτικά, αντιμετωπίζονται με βάση τις οδηγίες για το είδος του φαρμάκου που λαμβάνουν.
• Ανάγκη χημειοπροφύλαξης έχουν ειδικές κατηγορίες ασθενών, με βάση τις εκάστοτε κατευθυντήριες οδηγίες, με συνηθέστερες περιπτώσεις τους ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, συγγενείς καρδιοπάθειες, ασθενείς με συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Assist Devices-LVAD) κ.α.
Συμπεράσματα
Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα της ΚΑ και την αυξανόμενη επιβίωση των ασθενών, ο αριθμός των ασθενών με ΚΑ θα συνεχίσει να αυξάνεται. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα αντιμετώπισης των οδοντιατρικών τους αναγκών. Οι οδοντίατροι πρέπει να είναι σε θέση, σε συνεργασία με τους θεράποντες ιατρούς, να εκτιμούν τη βαρύτητα της κατάστασής τους και να λαμβάνουν αποφάσεις για το είδος και την έκταση της παρεχόμενης οδοντιατρικής θεραπείας. Να αποφασίζουν ποιοι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν σε επίπεδο ιατρείου ή και σε νοσοκομείο ως περιπατητικοί ασθενείς και με ποιες τροποποιήσεις της οδοντιατρικής θεραπείας. Ποιοι πρέπει να παραπέμπονται σε νοσοκομειακές μονάδες για αντιμετωπισθούν από ειδικούς με όλες τις απαιτούμενες τροποποιήσεις της οδοντιατρικής θεραπείας και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών τους λειτουργιών, καθώς και πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνον το επείγον οδοντιατρικό πρόβλημα των ασθενών, με στόχο πάντα την ασφάλεια τους.
Ενδεικτική Βιβλιογραφία
1. Συνέδριο καρδιακής ανεπάρκειας: SOS για την αυξημένη θνητότητα. Διαθέσιμο στο: https://virus.com.gr/synedrio-kardiakis-aneparkeias-sos-gia-tin-afximeni-thnitotita/ (πρόσβαση 30/1/2024).
2. Little JW, Miller CS, Rhodus NL: Dental Management of the Medically Compromised Patient. 9th ed. St Louis. Elsevier. 2018.
3. Malamed SF: Medical Emergencies in the Dental Office. 7th ed. St Louis. Elsevier Mosby. 2015.
4. Ganda ΜK: Dentist’s Guide to Medical Conditions, Medications and Complications. 2nd ed. Wiley Blackwell. 2013.
5. Scully C: Medical Problems in Dentistry. 6th ed. London. Elsevier. 2010.
6. Warburton G, Caccamese JF: Valvular heart disease and heart failure: dental management considerations. Dent Clin North Am 2006; 50(4): 493-512.
7. Mayanti W, Soegyanto AI, Sasanti H: Dentist Role in Congestive Heart Failure Patient (Serial Cases). Advances in Health Science Research 2018; 8: 326-329.
8. Ιατρού Ι, Τζέρμπος Φ: Ασθενείς με καρδιοαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) στο οδοντιατρείο. Στο: Πρακτικά Ημερίδας, με θέμα: Ο ασθενής με επιβαρημένο ιατρικό ιστορικό στο Οδοντιατρείο. Αθήνα. Οδοντιατρικός Σύλλογος Αττικής. 2014.
9. Miloro M: Congestive heart failure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 9-11.
10. Herman WW, Ferguson HW: Dental care for patients with heart failure. An update. JADA 2010; 141: 845-853.
Discussion about this post