Ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα. Οδοντιατρική αντιμετώπιση

των
Ευαγγελίας Μπογοσιάν Δ/τρια Οδοντιατρικής Κλινικής ΠΑΓΝΗ, Α’ Αντιπρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής και Οδοντιατρικής Ειδικής Φροντίδας (ΕΕΝΟ-ΟΕΦ)
Ιωάννας Παναγιωτοπούλου
Επιμελήτρια Β’Οδοντιατρικής Κλινικής ΠΑΓΝΗ

Ο όρος κακοήθη αιματολογικά νοσήματα αναφέρεται στις κακοήθεις νεοπλασίες του αιμοποιητικού συστήματος. Συχνότερα κακοήθη αιματολογικά νοσήματα είναι οι λευχαιμίες, τα λεμφώματα και το πολλαπλό μυέλωμα. Πρόκειται για νοσήματα που ενδιαφέρουν τον οδοντίατρο, αφενός διότι αρχικά σημεία της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν στη στοματική κοιλότητα και στην ευρύτερη περιοχή κεφαλής και τραχήλου και αφετέρου διότι απαιτούνται ειδικές προφυλάξεις στην αντιμετώπιση των ασθενών.

Η λευχαιμία είναι κακοήθεια των λευκών αιμοσφαιρίων. Η νόσος χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των λευκών αιμοσφαιρίων στο μυελό των οστών και αυξημένη κυκλοφορία τους στο αίμα. Η λευχαιμία χαρακτηρίζεται μυελογενής ή λεμφοβλαστική, ανάλογα με το αν έχει προσβληθεί η μυελική ή η λεμφική κυτταρική σειρά. Επίσης μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Με βάση τα παραπάνω διακρίνονται τέσσερις βασικοί τύποι λευχαιμίας η οξεία μυελογενής (ΟΜΛ), η οξεία λεμφοβλαστική (ΟΛΛ), η χρόνια μυελογενής (ΧΜΛ) και η χρόνια λεμφοβλαστική (ΧΛΛ).

Η οξεία λευχαιμία έχει αιφνίδια έναρξη και ταχεία εξέλιξη και χαρακτηρίζεται από ταχεία συσσώρευση ανώριμων, δυσλειτουργικών λευκοκυττάρων στο μυελό των οστών και στο αίμα. Η διήθηση του μυελού των οστών από τα λευχαιμικά κύτταρα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής των αιμοπεταλίων, των ερυθροκυττάρων και των ώριμων λευκοκυττάρων. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς εμφανίζουν αιμορραγική διάθεση, αναιμία και προδιάθεση σε λοιμώξεις. Τα λευχαιμικά κύτταρα μπορεί να διηθήσουν ιστούς και όργανα, όπως τους λεμφαδένες, το σπλήνα, το ήπαρ και το ΚΝΣ. Οι ασθενείς με λευχαιμία μπορεί να εμφανίσουν διόγκωση των ούλων, ελκώσεις και φλεγμονή. Η διόγκωση των ούλων μπορεί να οφείλεται στη φλεγμονή αλλά και στη διήθηση των ούλων από ανώριμες μορφές λευκοκυττάρων και επιδεινώνεται από την κακή στοματική υγιεινή. Ο συνδυασμός φλεγμονής, διόγκωσης και θρομβοπενίας αυξάνει την αιμορραγική διάθεση των ούλων.

Η χρόνια λευχαιμία είναι κακοήθεια των ώριμων λευκών αιμοσφαιρίων. Η χρόνια λευχαιμία είναι συχνά ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο. Ωστόσο καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζονται κλινικά σημεία και συμπτώματα. Έχουν αναφερθεί πυρετός, αναιμία, κακουχία, αιμορραγική διάθεση, ευπάθεια σε λοιμώξεις, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία. Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, φλεγμονή των μαλακών ιστών και ωχρότητα του στοματικού βλεννογόνου μπορεί να είναι εκδηλώσεις στη στοματική κοιλότητα.

Το λέμφωμα είναι κακοήθης υπερπλασία των λεμφικών οργάνων και ιστών με τη μορφή συμπαγούς όγκου με λεμφαδενική ή εξωλεμφαδενική εντόπιση. Διακρίνονται δύο μεγάλες κατηγορίες λεμφώματος, το Hodgkin και το non-Hodgkin. Η διάκριση γίνεται ανοσοφαινοτυπικά. Η παρουσία των κυττάρων Reed Sternberg (κύτταρα RS) αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα για τo λέμφωμα Hodgkin. Στο non-Hodgkin λέμφωμα τα κύτταρα RS απουσιάζουν. Τα κύτταρα RS είναι άτυπα λεμφοκύτταρα με ανώμαλη διαφοροποίηση.

Το λέμφωμα Hodgkin είναι νεόπλασμα των Β-λεμφοκυττάρων και εμφανίζεται ως ανώδυνη μάζα σταθερών, σκληρών, διογκωμένων λεμφαδένων, με συνηθέστερη εντόπιση την περιοχή του μεσοθωρακίου ή του τραχήλου. Αν η νόσος αφεθεί χωρίς θεραπεία, προοδευτικά επεκτείνεται και σε άλλες ομάδες λεμφαδένων, στο σπλήνα, το ήπαρ, τους πνεύμονες και το μυελό των οστών. Το λέμφωμα non-Hodgkin είναι νεόπλασμα των Β- ή των Τ-λεμφοκυττάρων, με πάνω από το 80% των περιπτώσεων να αφορούν τα Β-λεμφοκύτταρα. Όταν διαγιγνώσκεται, εμφανίζει συνήθως πολυεστιακή εντόπιση. Σε αντίθεση με το λέμφωμα Hodgkin που σχεδόν πάντα αναπτύσσεται σε λεμφαδενικούς σχηματισμούς, περίπου 20-40% των non-Hodgkin λεμφωμάτων αναπτύσσονται έξω από τους λεμφαδένες (εξωλεμφαδενική εντόπιση). Οι ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin ή non-Hodgkin μπορεί να εμφανίσουν τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και εξωαδενικούς ενδοστοματικούς όγκους. Το ενδοστοματικό λέμφωμα εντοπίζεται συχνότερα στο δακτύλιο του Waldeyer (μαλακή υπερώα και στοματοφάρυγγας) και λιγότερο συχνά στους σιελογόνους αδένες ή στην κάτω γνάθο.

Το πολλαπλό μυέλωμα είναι κακοήθης νεοπλασία των πλασματοκυττάρων. Τα πλασματοκύτταρα προέρχονται από τα Β-λεμφοκύτταρα και είναι τα κύτταρα που παράγουν τα αντισώματα (ανοσοσφαιρίνες). Κάθε κλώνος πλασματοκυττάρων συνθέτει ένα μόνο είδος ανοσοσφαιρίνης. Το πολλαπλό μυέλωμα χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό ενός κλώνου πλασματοκυττάρων του μυελού, με αποτέλεσμα την αύξηση της αντίστοιχης ανοσοσφαιρίνης στο αίμα. Τα νεοπλασματικά πλασματοκύτταρα κατακλύζουν το μυελό των οστών, όπου αναπτύσσονται σε βάρος των άλλων κυτταρικών σειρών, προκαλώντας αναιμία, λευκοπενία και θρομβοπενία. Επίσης, παράγουν ελαττωματικές ανοσοσφαιρίνες με ταυτόχρονη μείωση της έκκρισης των φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών, που συνεπάγεται ευπάθεια στις λοιμώξεις.

Η απελευθέρωση παραγόντων ενεργοποίησης των οστεοκλαστών από τα νεοπλασματικά πλασματοκύτταρα προκαλεί οστεολυτικές βλάβες με πόνο και αυτόματα κατάγματα των οστών. Οστεολυτικές βλάβες προκαλούνται συνήθως στους σπονδύλους, στις πλευρές, στα οστά της λεκάνης. Χαρακτηριστικές οστεολυτικές βλάβες παρατηρούνται ακτινογραφικά στα οστά του κρανίου και των γνάθων. Η εκτεταμένη οστεόλυση αυξάνει τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα με σοβαρές επιπτώσεις για τον ασθενή.

Οδοντιατρική φροντίδα ασθενών

Η οδοντιατρική φροντίδα των ασθενών με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα είναι απαραίτητη σε όλες τις φάσεις της θεραπείας τους. Περιλαμβάνει εκτίμηση και προετοιμασία πριν τη θεραπεία, φροντίδα της στοματικής υγείας στη διάρκεια των θεραπειών και μετά τις θεραπείες. Προϋποθέτει τη γνώση της διάγνωσης και της βαρύτητας του νοσήματος, των λαμβανόμενων θεραπειών και της κατάστασης κάθε φορά του ασθενή. Πραγματοποιείται πάντα σε στενή συνεργασία με το θεράποντα αιματολόγο, σε όλες τις φάσεις της θεραπείας.

Πριν την έναρξη των θεραπειών δίδονται λεπτομερείς οδηγίες στοματικής υγιεινής και εάν υπάρχει το χρονικό περιθώριο, εξαλείφονται εστίες φλεγμονής οφειλόμενες στα δόντια ή στο περιοδόντιο και αντιμετωπίζονται τυχόν επείγοντα οδοντιατρικά προβλήματα. Η καλή στοματική υγεία και υγιεινή μπορεί να προστατέψει τους ασθενείς από σοβαρές επιπλοκές ιδιαίτερα στη φάση της ουδετεροπενίας. Επίσης συνιστάται η χρήση φθοριούχων και μη τερηδονογόνος διατροφή.

Καθώς τα λευκοκύτταρα είναι υπεύθυνα για την άμυνα του οργανισμού έναντι των λοιμώ­ξεων, η διήθηση του μυελού των οστών από τα νεοπλασματικά κύτταρα προκαλεί καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Η καταστολή επιτείνεται από τη χημειοθεραπεία στην οποία υποβάλλονται, με συνέπεια οι ασθενείς να είναι ευπαθείς σε κάθε είδους λοίμωξη, οφειλόμενη σε βακτήρια, ιούς ή μύκητες. Μία σοβαρή λοίμωξη στον ανοσοκατασταλμένο-ουδετεροπενικό ασθενή μπορεί να εξελίσσεται χωρίς έντονα σημεία και συμπτώματα, με μόνη εκδήλωση τον πυρετό και απαιτεί άμεση εκτίμηση και αντιμετώπιση. Η ερυθρότητα και το οίδημα, που συνήθως υπάρχουν στις οδοντογενείς λοιμώξεις, είναι λιγότερα διακριτά, με αποτέλεσμα να υπάρχει ο κίνδυνος η λοίμωξη να υποεκτιμηθεί. Η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής στον ανοσοκατασταλμένο ασθενή, σε συνεργασία με το θεράποντα αιματολόγο είναι πάντοτε πιο επιθετική, προκειμένου να προστατευτεί η υγεία του από τις λοιμώξεις. Αγωγή για μυκητιασικές ή ιογενείς λοιμώξεις χορηγείται εάν χρειαστεί ή και ως προφύλαξη.

Εξαιτίας της θρομβοπενίας, οι ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα μπορεί να εμφανίζουν πετέχειες, εκχυμώσεις ή αιματώματα στο στοματικό βλεννογόνο. Σε περιπτώσεις σοβαρής θρομβοπενίας, μπορεί να εμφανίσουν αιμορραγία μετά από ελάχιστο τραυματισμό ή ακόμα και αυτόματα. Η αιμορραγική διάθεση των ασθενών προβληματίζει τον οδοντίατρο σε περίπτωση αιματηρών οδοντιατρικών επεμβάσεων. Η οδοντιατρική αντιμετώπιση των ασθενών με θρομβοπενία, λόγω του κινδύνου αιμορραγίας, γίνεται σε συνεργασία με τον θεράποντα. Εξαγωγές δοντιών πραγματοποιούνται εφόσον ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος από 50.000 /μL. Όταν τα αιμοπετάλια είναι κάτω από 50.000 /μL, γίνεται μετάγγιση αιμοπεταλίων πριν από αιματηρές οδοντιατρικές επεμβάσεις. Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της αιμορραγίας με συρραφή και εφαρμογή τοπικών μέσων αιμόστασης.

Ειδική προετοιμασία χρειάζονται οι ασθενείς που θα υποβληθούν σε μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας ή/και ακτινοθεραπείας για την καταστροφή του μυελού των οστών και του ανοσοποιητικού τους συστήματος. Προϋπόθεση για τη διαδικασία της μεταμόσχευσης είναι η εξάλειψη κάθε εστίας οξείας ή χρόνιας φλεγμονής, οφειλόμενης στα δόντια ή στο περιοδόντιο. Περιοδοντική νόσος και φλεγμονές του πολφού οξείες ή χρόνιες πρέπει να εξαλείφονται πριν τη μεταμόσχευση. Δόντια με αμφίβολη πρόγνωση, ημιέγκλειστοι 3οι γομφίοι θα πρέπει να εξάγονται. Οξύαιχμα δόντια ή αποκαταστάσεις, που μπορεί να τραυματίσουν το στοματικό βλεννογόνο, πρέπει να αποκαθίστανται. Συνιστάται η αποφυγή ή ο περιορισμός χρήσης κινητών προσθετικών αποκαταστάσεων την περίοδο που ακολουθεί τη μεταμόσχευση. Για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά τη μεταμόσχευση οι ασθενείς δεν είναι σκόπιμο να υποβληθούν σε οδοντιατρική επέμβαση.

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι πιθανόν να εμφανίσουν τη Νόσο του Μοσχεύματος κατά Ξενιστή (Graft Versus Host Disease/GVHD), που περιπλέκει περαιτέρω την κατάσταση τους και απαιτεί πρόσθετες προφυλάξεις στην οδοντιατρική τους αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος οστεονέκρωσης των γνάθων που εμφανίζουν οι ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα και έχουν λάβει αντιαπορροφητικές αντιοστεολυτικές θεραπείες αποτελεί ένα σημαντικό, σύγχρονο πρόβλημα σχετικά με την οδοντιατρική αντιμετώπιση τους. Προϋπόθεση για την πρόληψη της ΟΝΓ είναι η οδοντιατρική εξέταση και προετοιμασία των ασθενών πριν την έναρξη της χορήγησης των φαρμάκων. Η εκπαίδευση των ασθενών και η δέσμευσή τους στη δια βίου εφαρμογή ενός προγράμματος στοματικής υγιεινής είναι το αναγκαίο πρώτο βήμα. Πριν τη χορήγηση των φαρμάκων οι ασθενείς υποβάλλονται σε όλες τις αναγκαίες οδοντοθεραπευτικές παρεμβάσεις και εξαγωγές των δοντιών με αμφίβολη ή πτωχή πρόγνωση.

Συμπερασματικά, η οδοντιατρική φροντίδα των ασθενών με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα αποτελεί πρόκληση για τον οδοντίατρο, λόγω των ποικίλων και περίπλοκων ιατρικών προβλημάτων τους. Ο κίνδυνος οστεονέκρωσης των γνάθων, η θρομβοπενία και ο συνακόλουθος κίνδυνος αιμορραγίας, η προετοιμασία για μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, η ανοσοκαταστολή και οι συνέπειές της επιβάλλουν γνώση, προσεκτική αντιμετώπιση και στενή συνεργασία με το θεράποντα αιματολόγο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Little JW, Miller CS, Rhodus NL: Dental Management of the Medically Compromised Patient. 9th ed. St Louis. Elsevier. 2018: 402-427.
2. Scully C: Medical Problems in Dentistry. 6th ed. London. Elsevier. 2010: 217-232.
3. NIH. National Cancer Institute: Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ)-Health Professional Version. Updated 2016. Διαθέσιμο στο: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-hp-pdq
4. The Royal College of Surgeons of England. The British Society for Disability and Oral Health: The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and / or Bone Marrow Transplantation. Clinical Guidelines. 2018. Διαθέσιμο στο: https://www.bsdh.org/index.php/component/edocman/?task=document.viewdoc&id=460&Itemid=
5. Kanchan GM: Dentist’s Guide to Medical Conditions, Medications & Complications. 2nd ed. Iowa. WILEY Blackwell. 2013: 625-659.
6. Λουκόπουλος Δ, Πολίτου Μ: Μαθήματα Αιματολογίας. Κλινική Αιματολογία, Αιμόσταση, Μετάγγιση Αίματος. (ηλεκτρ. βιβλ.) Αθήνα. Σύνδεσμος Ελληνικών Ακαδημαϊκών Βιβλιοθηκών. 2015. Διαθέσιμο στο: http://hdl.handle.net/11419/3081
7. Αντωνιάδης Κ, Αετόπουλος Ι, Βαχτσεβάνος Κ, Κεχαγιάς Ν, Τηλαβερίδης Ι: Τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις (Κεφάλαιο Συγγράμματος). Στο: Στοματική χειρουργική. (ηλεκτρ. βιβλ.) Αθήνα. Σύνδεσμος Ελληνικών Ακαδημαϊκών Βιβλιοθηκών. 2015: 28-30. Διαθέσιμο στο: http://hdl.handle.net/11419/2442
8. Epstein J, Haveman C, Huber M, Peterson DE, Plemons J, Redding S, Sanfilippo NJ, Schubert MM, Sonis ST: Oral Health in Cancer Therapy. A Guide for Health Care Professionals. 3rd ed. Texas. 2008. Διαθέσιμο στο: https://exodontia.info/wpcontent/uploads/2021/07/Oral_Health_in_Cancer_Therapy_-_A_Guide_for_Health_Care_Professionals_3rd_edition.pdf